Conférence Internationale Catholique du Guidisme - International Catholic Conference of Guiding - Conferencia Internacional Católica del Guidismo

 

                                           Le Camp des Pierres Vivantes – 26-30 décembre 2004

                                         Trente, Italie

 

                     Bulletin d’inscription

          date limite d’inscription: le 1er Novembre 2004

à envoyer par la poste à

Mélanie STAHL
Camp des Pierres Vivantes
  25 E rue du Maréchal Joffre
 59120 LOOS
  FRANCE

Tel. 0033 6 86 65 32 90

Email : m.stahl@laposte.net

 

Association

 

Adresse de l’Association

 

Téléphone (inclure l’indicatif du pays)

 

Fax

 

E-mail

 

 

Liste des participants

 

(Les places sont limitées : nous ne pouvons accepter que trois participants par association. Les associations qui souhaitent inscrire plus de trois personnes sont invitées à le faire : on évaluera les candidatures en fonction des places disponibles, essayant d’obtenir un équilibre du point vue géographique et de la représentation des sexes).

 

PARTICIPANT 1

 

Nom

 

Prénom

 

Adresse personnelle

 

Téléphone (inclure l’indicatif du pays)

 

Téléphone portable (inclure l’indicatif du pays)

 

Fax

 

E-mail

 

Date et lieu de naissance

 

Sexe :  

         M            F

Fonction dans l’Association

 

Exigences particulières

(régime alimentaire, mobilité réduite etc)

 

Langues pratiquées :  

         anglais            français   

autres  (à spécifier) : ____________________

 

 

PARTICIPANT 2
 

Nom

 

Prénom

 

Adresse personnelle

 

Téléphone (inclure l’indicatif du pays)

 

Téléphone portable (inclure l’indicatif du pays)

 

Fax

 

E-mail

 

Date et lieu de naissance

 

Sexe :  

         M            F

Fonction dans l’Association

 

Exigences particulières

(régime alimentaire, mobilité réduite etc)

 

Langues pratiquées :  

         anglais            français   

autres  (à spécifier) : ____________________

 

PARTICIPANT 3
 

Nom

 

Prénom

 

Adresse personnelle

 

Téléphone (inclure l’indicatif du pays)

 

Téléphone portable (inclure l’indicatif du pays)

 

Fax

 

E-mail

 

Date et lieu de naissance

 

Sexe :  

         M            F

Fonction dans l’Association

 

Exigences particulières

(régime alimentaire, mobilité réduite etc)

 

Langues pratiquées :  

         anglais            français   

autres  (à spécifier) : ____________________

 

DATE : ________________________

 

CACHET ET SIGNATURE DE L’ASSOCIATION :


               Pour le document en format Word, cliquer ici>>>>>

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